Garantie de prise en charge

Une garantie de prise en charge est l'engagement préalable de l'assureur-maladie de prendre en charge les coûts d'un traitement déterminé. Lorsque l'assurance de base rembourse un médicament dans un cas particulier selon les art. 71a à 71d de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), elle ne le fait que sur une telle garantie spéciale (art. 71d al. 1 OAMal).

Comment l'assureur décide

• Les cas dans lesquels l'assurance de base peut prendre en charge un médicament en dehors de ses listes ordinaires sont fixés aux art. 71a à 71c OAMal.
• Avant de décider, l'assureur consulte son médecin-conseil (art. 71d al. 1 OAMal).
• Une fois la demande complète, l'assureur décide dans un délai de deux semaines (art. 71d al. 3 OAMal).
• Un refus doit être motivé auprès du ou de la médecin traitant et du patient ou de la patiente (art. 71d al. 6 OAMal).

Où les patients la rencontrent

Selon l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), le catalogue des prestations de l'assurance de base ne contient actuellement aucun médicament à base de cannabis, et l'assurance de base ne les rembourse que dans des cas exceptionnels. L'OFSP ajoute que le remboursement au cas par cas exige toujours une garantie de prise en charge (FAQ de l'OFSP du 4 mars 2025).

Nous ne pouvons promettre aucun résultat : la décision appartient à l'assureur. Qu'une assurance complémentaire paie est une autre question, qui dépend du contrat individuel. Notre article sur l'assurance et la garantie de prise en charge (en anglais) explique les règles plus en détail.