Médecin-conseil

Un médecin-conseil est un ou une médecin désigné par les assureurs-maladie ou leurs fédérations. Selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), les médecins-conseils conseillent l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions de rémunération et d'application des tarifs ; ils examinent en particulier si les conditions de prise en charge sont remplies (art. 57 LAMal).

Les médecins-conseils sont indépendants dans leur jugement : ni les assureurs ni les fournisseurs de prestations ne peuvent leur donner d'instructions. Ils ne transmettent à l'assureur que les indications dont il a besoin, par exemple pour décider de la prise en charge ou fixer la rémunération (art. 57 LAMal).

Où les patients le rencontrent

Le rôle devient visible dans la procédure de garantie de prise en charge. Lorsque l'assurance de base rembourse un médicament dans un cas particulier selon les art. 71a à 71d de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), l'assureur ne décide de la garantie de prise en charge qu'après avoir consulté son médecin-conseil (art. 71d al. 1 OAMal).

• Le médecin-conseil conseille ; la décision est prise par l'assureur (art. 57 LAMal ; art. 71d al. 1 OAMal).
• Une fois la demande complète, l'assureur décide dans un délai de deux semaines (art. 71d al. 3 OAMal).
• Un refus doit être motivé auprès du ou de la médecin traitant et du patient ou de la patiente (art. 71d al. 6 OAMal).

En allemand, le rôle s'appelle Vertrauensarzt ou Vertrauensärztin, et le service vertrauensärztlicher Dienst. Notre article sur l'assurance et la garantie de prise en charge (en anglais) explique la procédure et le rôle de l'assurance complémentaire.